Психомоторные расстройства в структуре нейропсихологических синдромов
Апраксия (apraxia; греч. отрицат. приставка а- + греч. praxis действие) нарушение сложных форм произвольного целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений, силы, точности и координации движений. При А. нарушается план действия: больной может поднять руку, но не может снять шапку, причесать волосы или выполнить другие целенаправленные произвольные действия, например рукопожатие, зажигание спички и др. При попытках выполнения этих действий больной совершает много ненужных движений, в результате чего его действия лишь отдаленно напоминают заданное парапраксия. При А. могут наблюдаться персеверации движений повторные выполнения одних и тех же действий или их элементов. Различают моторную, идеаторную и конструктивную А., развивающиеся вследствие поражения различных отделов коры большого мозга.
Моторная А. невозможность выполнения действий как по заданию, так и по подражанию. Больной понимает задание, но не может его выполнить даже после показа, например завязать шнурки. Различают эфферентную и афферентную моторную А. При моторной эфферентной А. нарушается возможность выполнения последовательной серии движений, необходимых для данного целенаправленного действия. Наблюдаются стойкие двигательные персеверации. Больной не может отстучать ритм, включающий определенную последовательность нескольких сильных и слабых ударов, нарушается почерк. При афферентной моторной А. больной при манипулятивной деятельности не в состоянии адекватно приспособиться к характеру предмета, которым манипулирует, его рука не может принимать соответствующую позу, необходимую для выполнения данного движения, например взять ручку и писать.
Идеаторная А. невозможность выполнения заданных действий с реальными или воображаемыми предметами (например, больной не может показать, как причесываются, чистят зубы, размешивают сахар в стакане и т.п.) при сохранности действий по подражанию, а иногда и способности выполнять их автоматически.
Конструктивная А. невозможность сложить из частей целое, например геометрические фигуры из палочек, кубиков, составить разрезанные картинки. Больной может выполнять другие действия как по заданию, так и по подражанию.
А. ходьбы неловкость или невозможность ходьбы при отсутствии сенсорных и моторных нарушений. А. одевания нарушения акта одевания; больной путает стороны одежды, не может найти нужный рукав. Разновидностью А. является пространственная апрактоагнозия трудности в графическом изображении букв, зеркальность письма, затруднения при воспроизведении пространственного расположения предметов по памяти.
Методы исследования А. включают обследование двигательно-кинестетической сферы с использованием традиционных неврологических методик, а также специальное нейропсихологическое обследование. Больному предъявляют ряд заданий по выполнению серий последовательных движений, воспроизведению позы рук исследователя. Предлагается также ряд заданий на выполнение привычных действий (присесть, причесаться, погрозить пальцем, застегнуть пуговицы) и действий с воображаемыми предметами (показать, как звонят по телефону, заводят часы, чистят зубы, чистят ботинки и др.). Исследование конструктивного праксиса включает складывание кубиков, каждая сторона которых имеет разную окраску. Дают задание сложить узор, соответствующий образцу на картинке; скопировать различные модели из конструктора. Предлагают также воспроизвести серию абстрактных моделей с помощью палочек или спичек. В качестве моделей могут быть предложены зигзаги из 3, 4 и 5 элементов.
Разные формы А. свидетельствуют о поражении различных корковых отделов мозга, что имеет топико-диагностическое значение. Моторная эфферентная А. возникает при поражении преимущественно премоторных отделов коры головного мозга, афферентная при поражении постцентральных ее отделов. А. развивается также при поражении теменно-височно-затылочной подобласти коры доминантного полушария, при поражении субдоминантного правого полушария (у правшей) и мозолистого тела. В последнем случае преобладает щечно-язычно-лицевая, или мимическая, А., которая может проявляться дизартрией. Идеаторная А. наблюдается при поражении левой височной области (у правшей), обычно при поражениях, распространяющихся и на теменную долю. При поражениях левого полушария больной лучше выполняет конструктивные задания по модели, при правосторонних поражениях зрительные ориентиры не улучшают выполнение заданий. Конструктивная А., возникающая при поражении затылочной и теменной областей коры правого полушария мозга, часто сочетается с нарушением ориентации во внешнем пространстве.
При А. проводят психолого-педагогическую коррекцию, направленную на обучение больных целенаправленным действиям с опорой на сохранные психические функции. У взрослых А. нередко сочетается с афазиейи дизартрией, у детей А. наблюдается при олигофрении, задержке психического развития, детском церебральном параличе. Подобные сочетания определяют особенности лечебных и коррекционных мероприятий, осуществляемых на разных этапах лечения как в специализированных стационарах, так и в поликлинике.
Парапраксия
Парапраксия (parapraxia; греч. para около + praxis действие) нарушение сложных двигательных актов, когда составляющие их отдельные движения выполняются правильно, но суммарный результат не соответствует поставленной цели (например, больной вместо того чтобы поднести стакан ко рту, подносит его к уху); в основе этого состояния лежат нарушения сложных функциональных систем головного мозга см.Апраксия.
Праксис
Праксис (греч. praxis действие) способность к выполнению целенаправленных двигательных актов.
В формировании динамического стереотипа и двигательного навыка, составляющих основу П., ведущая роль принадлежит премоторнолобным зонам коры большого мозга, с деятельностью которых связана возможность последовательного синтеза объединения отдельных двигательных импульсов в целые кинетические структуры, которые в результате упражнений автоматизируются и обеспечивают динамическую организацию сложных движений и двигательных навыков. При поражении этих отделов коры головного мозга возникает динамическая моторнаяапраксия, основным проявлением которой является нарушение двигательных навыков при отсутствии параличей и парезов.
Для того чтобы системы, обеспечивающие П., функционировали как единый саморегулирующийся механизм, необходима сохранность кинестетической (афферентной) основы движений. Для управления движением необходим контроль за положением исполнительных органов. При поражении теменной доли мозга и постцентральных отделов коры левого полушария возникают нарушения, называемые апраксия позы, или афферентная кинестетическая апраксия, главным нарушением при которой является неумение произвольно придать определенную позу кисти, руке, языку, губам.
Методы исследования П. включают ряд заданий, предъявляемых при неврологическом и нейропсихологическом обследовании. Для выявления зрительно-пространственной или конструктивной апраксии предлагаются задания на различение правой и левой стороны у себя и напротив сидящего собеседника, сложение фигур из палочек, рисование лица человека, изображение циферблата часов с определенным положением стрелок, ориентировку в географической карте, графическое изображение букв, а также задания на понимание предлогов и сложных логико-грамматических структур, счетные операции, особенно на вычитание двузначных чисел. Для выявления моторной (эфферентной) апраксии предлагаются задания на выполнение привычных автоматизированных действий (причесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков и др.). Больной должен показать, как размешивают сахар в стакане, произвести серию чередующихся движений руками, лицевой и оральной мускулатурой. Для выявления афферентной апраксии даются задания на придание определенных положений руке, языку, губам.