Особенности патопсихологической картины у больных шизофренией
Патопсихология шизофрении
«Шизофрения -- прогредиентное психическое заболевание неизвестной этиологии, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности».
Клинические проявления шизофрении принято разграничивать на негативные и продуктивные (позитивные).
Позитивные (продуктивные) расстройства.
«Астенический синдром -- состояние повышенной физической и особенно психической утомляемости». Сопровождается потерей чувства сна. Больные понемногу спят, но ощущения сна нет. Психическая истощаемость достигает уровня интеллектуальной несостоятельности: больные жалуются, что не понимают ничего из того, что читают. И в этих случаях речь нередко идет об ощущении истощенности, умственной несостоятельности. «Некоторые психиатры называют такое состояние псевдоастенией, так как массивные астенические жалобы не всегда подтверждаются объективной проверкой».
Синдромы аффективных расстройств:
Апатическая депрессия. Больной жалуется на апатию, безразличие, отсутствие желаний, и это тусклое, вялое состояние больному крайне тягостно.
Анестетическая депрессия характеризуется тем, что человек не может ощутить каких-либо чувств. Больные говорят, что утратили чувства к близким, им недоступны печаль и радость.
Гипоманиакальном состояние при шизофрении. Больные жалуются на какую-то неприятнаю им самим суетливость, усталость, моменты дисфории. Нередко при шизофрении отмечается суетливая возбужденность без настоящей веселости и ощущения полноты жизни.
Неврозоподобные состояния обычно проявляются следующими синдромами: истероподобным; синдромом навязчивостей; деперсонализационными и ипохондрическими расстройствами.
При истероподобных (икота, ком в горле, слепота, глухота, онемения, параличи, истерические припадки и т. д.) расстройствах постепенно утрачивается выразительная яркость симптоматики. Она становится блеклой и стереотипной. Истероподобные проявления теряют связь со стрессовой ситуацией и начинают появляться сами по себе. Демонстративное эгоцентрическое поведение при шизофрении, усиливаясь некритичностью, бывает гротескным, нелепо неадекватным, рассчитанным не на того зрителя, которому демонстрируется.
При синдроме навязчивостей невротическая логика, свойственная обычным больным неврозами (при клаустрофобии, например, у обычных невротиков возникает страх там, где вероятность быстрой помощи наименьшая), при шизофрении нарушается. Шизофреник боится многих ситуаций, в которых может оказаться беспомощным, и вдруг, без всякого страха, в одиночку уплывает на лодке далеко от берега, чтобы порыбачить.
«При ананказмах со временем шизофреник в отличие от невротика или психопата начинает выполнять свои навязчивости механически, без напряженного аффекта. Если процесс прогрессирует, то навязчивость трансформируется в психический автоматизм и становится частью бреда. Другое отличие шизофренических ананказмов -- в расщепленном отношении больного к ним. С одной стороны, он уверенно говорит, что его ананказм абсолютная чепуха, но, с другой стороны, просит, чтобы ему доказали, что нет ничего реально страшного в его навязчивостях, жадно слушает эти доказательства, и они ему помогают. При истинных ананказмах у невротиков и психопатов никогда не возникает серьезной потребности в подобных доказательствах». Для больных шизофренией так же свойственны навязчивые представления.
Деперсонализация у больных шизофренией может «отрываться» от провоцирующих обстоятельств и не иметь прямой связи с тревогой, блеклой чувственностью. «Деперсонализация становится как бы самостоятельным феноменом. Она может приобретать характер эмоциональной дезориентации или обезличивания. Человек теряет способность по-своему, личностно переживать мир. Разумом он прекрасно понимает, что для него дорого, а что -- нет. Способность воспринимать мир у него сохраняется; «поломка» происходит на глубинном уровне (уровне самосознания) -- теряется ощущение личностной значимости того или иного явления. В таком состоянии больной шизофренией не чувствует, какой он на самом деле, но разумом это понимает. Теряется смысл жизни, и возникают суицидальные тенденции. Деперсонализация побуждает человека к мучительно обостренной рефлексии на тему: кто же я на самом деле».
«Ипохондрический синдром -- состояние, при котором внимание к своему здоровью становится утрированной озабоченностью. Ипохондрия может «строиться» на сомнениях, навязчивостях, сверхценных идеях, бреде, а также на основе неприятных соматических ощущений, наиболее выразительными из которых являются сенестопатии. Сенестопатии часто являются элементом безбредовой ипохондрической шизофрении».
«Паранойяльный синдром. Паранойяльный бред, как и любой другой, -- идеи, суждения, не соответствующие действительности, ошибочно обосновываемые, овладевающие сознанием больного и не корригируемые при разубеждении». В отличие от сверхценных идей бред характеризуется логически непонятной убежденностью. Паранойяльный бред протекает при формально ясном сознании, не вытекает из аффективных расстройств и обманов восприятия. Он является патологическим интерпретативным творчеством больного, носит разработанный, систематизированный характер. Тема бреда бывает разной -- от идей ревности, недоброжелательного отношения, до идей реформаторства и величия.
Для шизофрении характерны синдромы, связанные с обманами восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические галлюцинации.
Иллюзия -- это ложное восприятие, возникающее вместо точного восприятия реального объекта. Она возникает, как правило, на фоне измененного аффекта.
Галлюцинация -- ложное «восприятие», возникающее без реального объекта. При шизофрении отмечаются любые галлюцинации, но характерными считаются слуховые. Особое значение имеют галлюцинации императивного и осуждающего содержания. Под их воздействием больные могут совершать акты агрессии и аутоагрессии.
«Псевдогаллюцинации -- расстройства восприятия, подобные галлюцинаторным, однако, в отличие от них, лишенные ощущения объективности и действительности». «Псевдогаллюцинации субъективны, но, в отличие от обычных образов воображения и фантазии, они обычно возникают сразу во всех деталях, совершенно непроизвольно, насильственно, как будто они кем-то создаются в воображении человека. Ощущая, что образ создается не им самим, больной «психологически понятно» полагает, что кто-то этот образ создает для него. Начиная объяснять себе, кто и как это делает, больной неизбежно приходит к бреду воздействия». В редких случаях псевдогаллюцинации не сопровождаются чувством «сделанности» и бредом.
Психические галлюцинации - феномен родственный псевдогаллюцинациям. Различие психических галлюцинаций от псевдогаллюцинаций состоит в том, что при переживании первых отсутствует какой-либо чувственный характер галлюцинаторного образа. Также при психических галлюцинациях всегда отмечается чувство «сделанности» и постороннего влияния.
Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского--Клерамбо). В структуру параноидного бредового синдрома могут входить псевдогаллюцинации, психические галлюцинации, разнообразные проявления психического автоматизма. Бредовые идеи интимно связаны с этими психопатологическими феноменами и часто носят характер идей преследования, воздействия.
Парафренный синдром складывается из парафренного бреда и самой разнообразной психопатологической симптоматики. Парафренный бред -- это фантастический бред величия (реже -- самоуничижения), сюжет которого носит сказочный, грандиозный характер. Степень сказочности и масштабности может быть разной.
Порой при шизофрении развитие бреда идет медленно от паранойяльного через параноидный к парафренному. В таких хронических случаях на парафренной стадии у больного уже присутствует грубый шизофренический дефект и исчезает стройность бредовой системы.
«Онейроидный синдром - форма помрачения сознания, характеризующаяся наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде грез, иллюзий и псевдогаллюцинаций; больной в качестве участника переживает различные, нередко грандиозные драматические ситуации (сцены)».
Переживания онейроидного состояния сопровождаются аффективными расстройствами депрессивного или маниакального типа, при этом аффекты проявляются только в мимике и редких словесных выражениях, а так же нередко сопровождается кататоническими проявлениями. Онейройдное помрачение сознния продолжается несколько часов или суток, иногда недель.
При кататоническом синдроме преобладают нарушения в двигательной сфере: возбуждение или заторможенность. «Порой отмечаются смешанные состояния, когда возбуждение сменяется ступором и наоборот. Ступор проявляется различными вариантами. При варианте с явлениями «восковой» гибкости (каталепсия) больному можно придать любую позу, и он будет длительно ее сохранять. При ступоре с негативизмом больной противодействует любой попытке изменить его позу, при этом возникает резкое напряжение мышц». Особенно сильное мышечное напряжение наблюдается при ступоре с оцепенением: больной пребывает в неизменной позе, нередко - в эмбриональной. «Отмечаются два основных варианта кататонического синдрома: на фоне онейроидного помрачения сознания и люцидная (светлая, пустая) кататония, когда сознание остается формально ясным».
Негативные расстройства при шизофрении некоторые психиатры делят на три группы: аффективное уплощение, астенизация личности и изменение личности по шизофреническому типу.
Астенизация личности («редукция энергетического потенциала»). Редукция энергетического потенциала описана К. Конрадом как ранний симптом начинающейся шизофрении. Усталость и истощаемость, в отличие от астенического синдрома, возникают не как реакция на нагрузку, а все больше носят самостоятельный хронический характер, становясь частью личности больного. Больным трудно дается активность, особенно сложно найти энергию для общения. Многие становятся замкнутыми, аутичными не потому, что им не нужно тепло человеческой дружбы (нередко как раз наоборот), а потому что просто нет сил. Они чувствуют, что им все больше нужен «внешний толчок» для совершения какого-то действия.
Аффективное уплощение. В течении болезни у больных шизофренией уменьшается живость, яркость переживаний, нарастает апатичность, сужается круг интересов и острота желаний. Безразличие к миру нередко сопровождается чувством раздражения, своеобразной хрупкой чувствительностью.
Изменение личности по шизофреническому типу. «Со временем личность больного все больше пронизывается расщепленностью».
Расщепленность - потеря интегративных возможностей психики. У больного постепенно утрачивается способности критически оценивать ситуацию, свое место в ней, отношение людей к себе. Нарастает немотивированность и вычурность поступков. Отмечается регрессивная синтонность. «Человек обнаженно рассказывает о самых интимных сторонах своей жизни и жизни своих близких, теряя чувство такта, не понимая, что разговаривает с посторонним человеком. Мышление больного все более становится разлаженным, расплывчатым, резонерским. Изменения личности могут носить мягкий, малозаметный характер, делая человека по-своему интересным, нестандартным, а могут быть грубыми, с «привкусом» дефекта, слабоумия».
Одним из характерных грубых изменений личности является изменение личности по типу фершробен. Здесь нередко встречается бедный «содержанием аутизм и феномен аутистической активности». Суть заключается в том, что больной проявляет активность, не соотнося ее с общепринятыми нормами поведения, не понимая своей неадекватности. Его некритичность помогает ему не замечать иронии и смеха окружающих, не придавать им особого значения.
В облике, поведении, образе мыслей прослеживается утрированная вычурность и нелепость. Больные становятся эгоистичными, у них притупляется рефлексия, они теряют способность испытывать внутренний конфликт. Микрокататоническая симптоматика подчеркивает их вычурную своеобычность.